Załącznik Nr 3
do Uchwały Nr XXIV-262/2012
Rady Powiatu Wołomińskiego
 z dnia 20.12.2012r.

…………………………………                                         
 (organ prowadzący szkołę/placówkę)
                                                                                                 ………………………………… 
                                                                                                                                                                                            (miejscowość i data)

                  

Rozliczenie dotacji oświatowej otrzymanej z budżetu powiatu wołomińskiego 

1.	Nazwa i adres organu prowadzącego szkołę/placówkę: ……………………………………….………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………..
2.	Nazwa i adres dotowanej szkoły/placówki: ……………………………………….…………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………
3.	Rozliczenie za rok ………………

4.	Kwota dotacji otrzymana z budżetu Powiatu Wołomińskiego (narastająco od początku roku do końca okresu sprawozdawczego) .……………………………………………………….. zł (słownie: ……………………………….……………………………………………………...).   Kwota dotacji wykorzystana na pokrycie wydatków bieżących szkoły/placówki wynosi .……………………………….. zł, (słownie: …………………………………………………. …………………………….………………………...…………………………………………).
5.	Faktyczna liczba uczniów/wychowanków/dzieci objętych wczesnym wspomaganiem rozwoju dotowanej szkoły/placówki w okresie od początku do końca okresu rozliczeniowego 
(podać za każdy miesiąc osobno):

Miesiąc	Liczba ogółem	W tym  	
		liczba uczniów/ niepełnosprawnych	liczba dzieci objętych wczesnym wspomaganiem rozwoju	
styczeń				
luty				
marzec				
kwiecień				
maj				
czerwiec				
lipiec				
sierpień				
wrzesień				
październik				
listopad				
grudzień				

5a. Faktyczna liczba słuchaczy kwalifikacyjnego kursu zawodowego, którzy zdali, egzamin potwierdzający kwalifikacje w zawodzie w zakresie danej kwalifikacji, po ukończeniu kursu zawodowego w tej szkole (na podstawie zaświadczenia wydanego przez okręgową komisję egzaminacyjną, o którym mowa w § 4 ust. 5 uchwały) wynosi …………………………..........

6.	Zestawienie wydatków dotowanej szkoły/placówki sfinansowanych z dotacji 
(narastająco od początku roku do końca okresu rozliczeniowego):

Lp.	
Rodzaj wydatku
	
Kwota wydatku
	
1.	Wynagrodzenia nauczycieli	
	
2.	Wynagrodzenia pozostałych pracowników		
3.	Pochodne od wynagrodzeń	
	
4.	Zakup materiałów 
i wyposażenia		
5.	Opłaty za media	
	
6.	
Zakup pomocy dydaktycznych

7.	Zakup usług	
	
8.	Wynajem pomieszczeń	
	
9.	
Pozostałe wydatki - wymienić, jakie:

		
RAZEM	

............................................................…..		
   (pieczątka imienna i podpis osoby 
                 odpowiedzialnej za sprawy finansowe)

……………………….............................................
 (pieczątka imienna i podpis osoby upoważnionej w imieniu
                         organu prowadzącego szkołę/placówkę)